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Formulario de Solicitud

	71A - EVALUACIÓN AMBIENTAL ESTRATÉGICA DE PLANES Y PROGRAMAS
	EVALUACIÓN AMBIENTAL SIMPLIFICADA

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre / Razón Social
Apellido 1º		Pasaporte
Apellido 2º		NIF / NIE

DATOS DEL REPRESENTANTE

Apellido 1º		Apellido 2º
Nombre			NIF / NIE
Relación / solicitante			Pasaporte

DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES

Dirección
Provincia	ALAVAALBACETEALICANTEALMERIAASTURIASAVILABADAJOZBALEARESBARCELONABURGOSCACERESCADIZCANTABRIACASTELLONCEUTACIUDAD REALCORDOBACORUÑA (LA)CUENCAGERONAGRANADAGUADALAJARAGUIPUZCOAHUELVAHUESCAJAENLEONLERIDALUGOMADRIDMALAGAMELILLAMURCIANAVARRAORENSEPALENCIAPALMAS (LAS)PONTEVEDRARIOJA (LA)SALAMANCASEGOVIASEVILLASORIATARRAGONATENERIFETERUELTOLEDOVALENCIAVALLADOLIDVIZCAYAZAMORAZARAGOZA	Municipio	AGURAIN/SALVATIERRAALEGRÍA-DULANTZIAMURRIOAÑANAARAMAIOARMIÑÓNARRAIA-MAEZTUARRATZUA-UBARRUNDIAARTZINIEGAASPARRENAAYALA/AIARABAÑOS DE EBRO/MAÑUETABARRUNDIABERANTEVILLABERNEDOCAMPEZO/KANPEZUELBURGO/BURGELUELCIEGOELVILLAR/BILARERRIBERABEITIAERRIBERAGOITIA/RIBERA ALTAHARANA/VALLE DE ARANAIRUÑA OKA/IRUÑA DE OCAIRURAIZ-GAUNAKRIPANKUARTANGOLABASTIDA/BASTIDALAGRÁNLAGUARDIALANCIEGO/LANTZIEGOLANTARÓNLAPUEBLA DE LABARCALAUDIO/LLODIOLEGUTIOLEZAMOREDA DE ÁLAVA/MOREDA ARABANAVARIDASOKONDOOYÓN-OIONPEÑACERRADA-URIZAHARRASAMANIEGOSAN MILLÁN/DONEMILIAGAURKABUSTAIZVALDEGOVÍA/GAUBEAVILLABUENA DE ÁLAVA/ESKUERNAGAVITORIA-GASTEIZYÉCORA/IEKORAZALDUONDOZAMBRANAZIGOITIAZUIA
Localidad	ALANGUAARRIZALAEGILEOROPAKUAAGURAIN/SALVATIERRA	País	AFGHANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLAANGUILLAANTARTIDAANTIGUA Y BARBUDAANTILLAS HOLANDESASARABIA SAUDIARGELIAARGENTINAARMENIAARUBAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAYÁNBAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADOSBELGICABELIZEBENINBERMUDABHUTANBIELORRUSIABIRMANIABOLIVIABOSNIA Y HERZEGOVINABOTSWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA FASOBURUNDICABO VERDECAMBOYACAMERUNCANADACHADCHILECHINACHIPRECIUDAD DEL VATICANOCOCOS (KEELING) ISLANDSCOLOMBIACOMOROSCONGOCOREA DEL NORTECOREA DEL SURCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBADINAMARCADOMINICAECUADOREGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVAQUIAESLOVENIAESPAÑAESTADOS FEDERADOS DE MICRONESIAESTADOS UNIDOSESTONIAETHIOPIAFILIPINASFINLANDIAFIYIFRANCIAFRANCIA, METROPOLITANGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGIBRALTARGRAN BRETAÑAGRANADAGRECIAGROENLANDIAGUADALUPEGUAMGUATEMALAGUERNSEYGUINEAGUINEA ECUATORIALGUINEA-BISSAUGUYANAGUYANA FRANCESAHAITIHOLANDAHONDURASHONG KONGHUNGRIAINDIAINDONESIAIRÁNIRAQIRLANDAISLA BOUVET (NORUEGA)ISLA DE MANISLA MAURICIOISLANDIAISLAS CAIMANISLAS CHRISTMASISLAS COOKISLAS DE ALAND (FINLANDIA)ISLAS FALKLANDSISLAS FEROEISLAS GEORGIAS DEL SUR Y SANDWICH DEL SURISLAS HEARD Y MC DONALDISLAS MARIANAS DEL NORTEISLAS MARSHALLISLAS NORFOLKISLAS PITCAIRNISLAS SOLOMONISLAS SVALBARD Y JAN MAYEN (NORUEGA)ISLAS TURCAS Y CAICOSISLAS ULTRAMARINAS DE ESTADOS UNIDOSISLAS VIRGENES DE ESTADOS UNIDOSISLAS VIRNES BRITÁNICASISLAS WALLIS Y FUTUNA ISRAELITALIAJAMAICAJAPONJERSEYJORDANIAKAZAJISTÁNKENYAKIRGUISTÁNKIRIBATIKOSOVOKUWAITLAOSLESOTOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACAOMADAGASCARMALASIAMALAWIMALDIVASMALIMALTAMARRUECOSMARTINICAMAURITANIAMAYOTTE (FRANCIA)MEXICOMOLDAVIAMONACOMONGOLIAMONTENEGROMONTSERRATMOZAMBIQUENAMIBIANAURUNEPALNICARAGUANIGERNIGERIANIUENORUEGANUEVA CALEDONIANUEVA ZELANDAOMANPALAOSPANAMAPAPUA NUEVA GUINEAPAQUISTANPARAGUAYPERUPOLINESIA FRANCESAPOLONIAPORTUGALPUERTO RICOQATARREPUBLICA ARABE SAHARAUI DEMOCRATICAREPUBLICA CENTROAFRICANAREPUBLICA CHECAREPÚBLICA DE MACEDONIAREPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL CONGOREPUBLICA DOMINICANAREUNIONRUANDARUMANIARUSIASAMOASAMOA AMERICANASAN BARTOLOMÉ (FRANCIA)SAN CRISTOBAL Y NIEVESSAN MARINOSAN MARTIN (FRANCIA)SAN PEDRO Y MIQUELÓNSAN VICENTE Y LAS GRANADINASSANTA ELENASANTA LUCÍASANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSERBIASEYCHELLESSIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI LANKASUAZILANDIASUDANSUECIASUIZASURAFRICASURINAMTAILANDIATAIWANTANZANIA,TAYIKISTANTERRITORIO BRITÁNICO DEL OCEANO ÍNDICOTERRITORIOS AUSTRALES FRANCESESTERRITORIOS PALESTINOSTIMOR ORIENTALTOGOTOKELAUTONGATRINIDAD Y TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAMYEMENYIBUTIYUGOSLAVIAZAMBIAZIMBABWE

Código Postal		Teléfono		Móvil (*)
Correo electrónico (*)				(*) Para avisos mediante SMS/e-mail

EXPONE

Que la información contenida en soporte digital del Plan o Programa indicado, corresponde fiel y exactamente con la presentada en soporte papel y autorizo al Instituto Aragonés de Gestión Ambiental a la difusión de la información entregada (a excepción de la considerada como confidencial de acuerdo con la legislación vigente) en soporte digital a través de medios telemáticos, conforme a lo previsto en la Ley 11/2014, de Prevención y Protección Ambiental de Aragón y en la Ley 27/2006, por la que se regulan los derechos de acceso a la información, de participación pública y acceso a la justicia en materia de medio ambiente.

SOLICITA

La tramitación del procedimiento de Evaluación Ambiental Simplificada del Plan o Programa

DOCUMENTACIÓN APORTADA

	Anexo I. Datos generales del Plan o Programa y documentación digital presentada
	Borrador del Plan o Programa
	Documento Ambiental Estratégico
	Otra Documentación (especificar cual)
	Documentación SIG. Ambito del Plan o Programa
	Documentación SIG. Divisiones administrativas consideradas
	Documentación SIG. Representación cartográfica de las actuaciones previstas
	Ficheros que permitan la representación de los planos presentados en papel
	Documentación SIG. Otros (especificar)

	En		a		de		de
Doy mi consentimiento expreso a que los datos de carácter personal que se recaben en esta solicitud queden incorporados en la actividad de tratamiento REGISTRO DE PROMOTORES Y CIUDADANOS de la que es titular el Gobierno de Aragón a través del Instituto Aragonés de Gestión Ambiental (INAGA). Los detalles relativos a la política de protección de datos personales, especificaciones y derechos sobre este tratamiento los he consultado en la página https://www.aragon.es/inaga/protecciondatos						Firma y sello (en su caso)

DIRECTOR/A DEL INSTITUTO ARAGONÉS DE GESTIÓN AMBIENTAL

390/1359

 

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